Pasaules literatūras apskati
Biežākās ginekoloģiskās slimības un to pārvaldība
Pildava S., Baidekalna I. | Jūnijs 2013
Sievietes reproduktīvā vecumā vizītē pie ginekologa visbiežāk sūdzas par patoloģiskiem izdalījumiem no maksts un sāpēm iegurņa rajonā. Bakteriāla vaginoze ir biežākais maksts izdalījumu cēlonis sievietēm reproduktīvā vecumā, apmēram 40–50% no visiem gadījumiem. Endometrioze ir izplatīta veselības problēma sievietēm, ASV un Kanādā no endometriozes cieš 5,5 miljoni sieviešu. Biežākais endometriozes simptoms ir sāpes, lielākoties vēdera, muguras lejasdaļas un iegurņa rajonā. Terapijas mērķis ir mazināt šos simptomus.
Vaginālas infekcijas
Atkārtotu maksts infekciju pārvaldība
Sieviešu slimību ar atkārtotiem vagināliem izdalījumiem pārvaldība ir nopietns uzdevums gan ārstam, gan pacientei. Tomēr ar sistemātisku pieeju lielākajā daļā gadījumu rezultāts ir pozitīvs.
DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA
Sievietēm ar atkārtotām maksts infekcijām ir būtiski pārskatīt simptomus, lai nepalaistu nepamanītas blakus saslimšanas, piemēram, STS: Chlamydia trachomatis 80% sieviešu ir asimptomātiska un Neisseria gonorrhoeae apmēram 50% gadījumu ir asimptomātiska, bet abas šīs baktērijas var būt cēlonis izdalījumiem no maksts.
Arī personīgās higiēnas ieradumi var mainīt maksts mikrofloru.
Ir jāizvērtē, kas tieši notiek pēc empīriskas ārstēšanas: simptomi uzlabojas un tad atgriežas vai tie nemainās. Ir jāizvērtē arī citi medikamenti, ko paciente lieto (piemēram, tikko sākta, mainīta vai pārtraukta hormonālā kontracepcija, antibiotiku, kortikosteroīdu lietošana), jo tie var pastiprināt noslieci uz infekcijām, kā arī mainīt izdalījumu veidu un biežumu. Arī psihoseksuālās problēmas un depresija var izpausties ar atkārtotām maksts izdalījumu epizodēm.
Pacientēm ar sūdzībām par izdalījumiem jāveic arī ārējo dzimumorgānu apskate, lai novērtētu, vai nav vulvīta vai čūlu, paciente jāizmeklē ar spoguli, lai novērtētu maksts un dzemdes kakla stāvokli. Sievietes ar neregulāriem simptomiem būtu jāizmeklē tad, kad ir simptomi, lai noteiktu diagnozi.
Pastāvīgas infekcijas gadījumā nepieciešama diferenciāldiagnostika:
• alerģiskas reakcijas, piemēram, kairinājums no higiēnas līdzekļiem, kontakts ar lateksu un spermu;
• atrofisks vaginīts;
• polipi dzemdes kaklā/ektopija - bieži asimptomātiski, bet var palielināt izdalījumu daudzumu un asiņošanu starp mēnešreizēm;
• fistula;
• ģenitālas dermatozes;
• ļaundabīgie audzēji - dažkārt izdalījumi, kas nepadodas tradicionālai terapijai, var būt pirmais ļaundabīgu audzēju simptoms;
• svešķermenis makstī.
Galīgai diagnozes apstiprināšanai jāņem analīzes.
BAKTERIĀLĀ VAGINOZE
Bakteriālā vaginoze (BV) ir visbiežākais patoloģisku izdalījumu no maksts cēlonis sievietēm reproduktīvā vecumā, bet var būt arī sievietēm menopauzē. Tas saistīts ar pārmērīgu anaerobo baktēriju augšanu. Precīza etioloģija nav zināma, bet domājams, ka tas saistīts ar laktobaktēriju skaita samazināšanos apkārtējās vides faktoru ietekmē.
Apmēram 58-88% infekciju tiek izārstētas pēc piecu dienu kursa ar metronidazolu vai klindamicīnu. Tomēr lielai daļai pacienšu neatkarīgi no terapijas veida pēc 3-12 mēnešiem simptomi atkārtojas. Ja simptomi pēc pirmā kursa neizzūd, antibiotiku kurss jāatkārto. Metronidazolam un klindamicīnam ir vienāda efektivitāte, salīdzinot perorālās un vaginālās formas pēc vienas nedēļas un viena mēneša.
Ar placebo kontrolētā nejaušināta iedalījuma pētījumā pierādīja, ka 70% sieviešu, kas vienu nedēļu lietoja metronidazolu, pēc 16 nedēļām simptomi nebija atgriezušies, bet placebo grupā tikai 30% sieviešu bija bez simptomiem. Tomēr, pat ja paciente metronidazolu lietoja uzturošā terapijas kursā, tikai 35% pacienšu 12 nedēļas pēc terapijas pārtraukšanas simptomi nebija atgriezušies, kontroles grupā tie bija 20%. Vēl secināts, ka sievietes, kas lietoja vaginālo metronidazola krēmu, biežāk cieta no vulvovaginālas kandidozes nekā placebo lietotājas.
Vēl pētījumos pierādīts, ka papildu terapija ar vaginālām probiotikām palīdz mazināt atkārtotu BV gadījumu skaitu sešu mēnešu periodā. Vienā pētījumā tika salīdzināta metronidazola divas reizes dienā un vaginālo laktobaktēriju efektivitāte, pēc četrām nedēļām tā izrādījās līdzīga, bet, lietojot vaginālās laktobaktērijas, pēc trīs mēnešiem bija mazāk atkārtotu gadījumu.
Citā nejaušināta iedalījuma pētījumā secināts, ka probiotiku gels ir tikpat efektīvs kā metronidazola gels, apliecinot, ka probiotiku gels ir efektīvs.
KANDIDOZE
20% sieviešu ir asimptomātiskas candida nēsātājas, grūtniecības laikā šis procents palielinās līdz 40%. Aprēķināts, ka 75% sieviešu dzīves laikā ir vismaz viena simptomātiska epizode.
Kandidoze bieži ir grūtniecības laikā, kā arī sievietēm, kas slimo ar cukura diabētu vai dzelzs deficīta anēmiju, lieto antibiotikas vai imunitāti nomācošus ārstniecības līdzekļus.
Pēc lokālas un perorālas terapijas ar azolu 80-95% sieviešu ar akūtu vulvovaginītu klīniski un mikoloģiski izveseļojas. Vienas standarta devas ārstēšana ir tikpat efektīva kā garāka ārstēšana, lielāka sākotnējā deva neietekmē recidīvu biežumu.
Hroniskas C. glabrata infekcijas gadījumā terapijas kursam jābūt ilgākam, piemēram, ar nistatīnu un lokāli lietojamo flucitozīnu, monoterapijā vai kombinācijā ar amfotericīnu un borskābes maksts svecītēm.
Ja simptomi saglabājas vai atkārtojas īsi pēc ārstēšanas kursa beigām un kultūras ir negatīvas, candida ir mazticama, jāapsver citi cēloņi, piemēram, vulvas dermatīts.
Periodiskā kandidoze tiek definēta kā četras vai vairāk simptomātiskas epizodes gada laikā, patoģenēze ir neskaidra. Sākotnējā pārvaldība nozīmē epizožu biežuma uzskaitīšanu un diagnozes apstiprināšanu. Šādām pacientēm optimāla terapija vēl nav izstrādāta, pētījumi turpinās. Pašreizējās rekomendācijas ir intensīva terapija ar pretsēnīšu medikamentiem 10-14 dienas un tad uzturošais režīms reizi nedēļā sešus mēnešus.
NAV PATOLOĢIJAS
Gadījumos, kad neizdodas atrast izdalījumu cēloni un izmeklējumi ir normas robežās, sievietei ļoti rūpīgi jāizskaidro, ka izdalījumiem var būt arī psiholoģiski iemesli. Pamatprincipi ir personīgās higiēnas ievērošana un izvairīšanās no sintētiska apģērba valkāšanas.
KOPSAVILKUMS
Pastāvīgas maksts infekcijas vai tādas, kas atkārtojas, var būt saistītas ar nepareizu sākotnējo diagnozi vai nepareizu terapiju, organisma specifisku atbildes reakciju vai ar pacienti saistītu iemeslu dēļ. Sistēmiska pieeja diagnostikai un ārstēšanai vairākumā gadījumu rezultējas ar simptomu uzlabošanos.
________________________________________________________________________________________________
Sherrard J. Management of recurrent/persistent vaginal infections. Prescribers, 2012; vol. 23, issue 11.
Komentē Dr. I. Baidekalna:
"Pacientes ar šādām sūdzībām tiešām ir ginekologa ikdiena. Ir pacientes, kas ar kādu no šīm problēmām pie ginekologa ierodas atkārtoti - sevišķi bieži recidivējošas bakteriālās vaginozes gadījumā, tad noteikti iesakāma arī Chlamidia trachomatis noteikšana. No prakses varu teikt, ka viena no panākumu atslēgām ir etimoloģiskā faktora atklāšana, kā arī maksts mikrofloras lutināšana ar vaginālajiem probiotiķiem, kas noteikti palīdz izvairīties no recidīviem."
Endometrioze
Iegurņa sāpju mazināšana sievietēm ar endometriozi: ilgtermiņa efektivitāte, ārstējot ar dienogestu
Endometrioze ir hroniska, labdabīga slimība, kas izraisa iegurņa sāpes, dismenoreju un dispareūniju, tā bieži atkārtojas pēc ķirurģiskām manipulācijām. Terapijas mērķis ir mazināt simptomus un uzlabot dzīves kvalitāti, bet tā saistīta ar blakusparādībām, kas ietekmē šo medikamentu lietošanu ilgtermiņā.
Gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (GnRH) agonisti saistīti ar estrogēna daudzuma mazināšanos (piemēram, karstuma viļņi, vagināls sausums, galvassāpes un pavājināts libido) un kaulu demineralizāciju, tāpēc šos medikamentus var lietot ne ilgāk par sešiem mēnešiem. Turklāt simptomu mazināšanās saglabājas īsu posmu pēc ārstēšanas pārtraukšanas. Kombinētos orālos kontraceptīvos līdzekļus plaši lieto endometriozes simptomu mazināšanai, bet šī indikācija daudzās valstīs tiem nav apstiprināta.
Endometriozes ārstēšanā plaši izmanto danazolu, bet tā lietošanu ierobežo blakusparādības. Progestīnu rekomendē ar sāpēm saistītas endometriozes ārstēšanai, bet daļa šīs klases medikamentu, lietojot devu, kas ir efektīva, saistīta ar androgēnu efektu un svara pieaugumu. Pētījuma mērķis bija novērtēt dienogesta ilgtermiņa efektivitāti un drošumu, ārstējot endometriozi, novērojot pacientes pēc ārstēšanas pārtraukšanas.
MATERIĀLI UN METODES
Pētījumā tika iekļautas sievietes ar endometriozi, kas bija jau pabeigušas 12 nedēļu dienogesta pētījumu, ko kontrolēja ar placebo, un 53 nedēļas piedalījās atklātā pagarinājuma pētījumā. Daļa pacienšu tika novērtētas 24 nedēļas pēc ārstēšanas pārtraukšanas. Tas bija daudzcentru pētījums 28 centros Vācijā (n=17), Itālijā (n=5) un Ukrainā (n=6) no 2004. gada jūlija līdz 2007. gada novembrim. Ārstēšanas ilgums tika plānots 36 nedēļas, bet tika pagarināts līdz 52 nedēļām.
Pētījumā tika iesaistītas 168 sievietes ar endometriozi. Iekļaušanas kritēriji: sievietes vecums 18-45 gadi, histoloģiski apstiprināta endometrioze (1.-4. stadijā) 12 mēnešus pirms iekļaušanas pētījumā.
Visas sievietes saņēma dienogestu (2 mg vienu reizi dienā, perorāli). Pētījuma laikā tika novērtētas iegurņa sāpes pēc Vizuālās analogu skalas (VAS), asiņošana, blakusparādības un laboratorijas rādītāji pēc ārstēšanas.
REZULTĀTI
No sievietēm, kas pabeidza placebo kontrolēto pētījumu (n=188), 168 piedalījās pagarinātajā pētījumā. Kopumā 152 sievietes (90,5%) pabeidza pagarināto pētījumu (n=17 - 36 nedēļas un n=132 - 52 nedēļas).
Vidējais VAS punktu skaits pētījuma sākumā bija 34,08 mm kopējā populācijā (27,89 mm sievietēm, ko ārstēja ar dienogestu, un 40,73 mm placebo grupā). Pētījuma beigās vidējais VAS punktu skaits samazinājās līdz 11,52 mm (9,72 mm dienogesta grupā, 13,49 mm placebo grupā). Pēc ārstēšanas pārtraukšanas VAS punktu skaits nedaudz pieauga. Statistiski ticami samazinājās iegurņa sāpes sievietēm, kas turpināja terapiju ar dienogestu (p<0,001).
Dienogesta lietošanas turpināšana bija saistīta ar asiņošanas/smērēšanās dienu samazināšanos, kā arī ilguma samazināšanos. Vidējais asiņošanas biežums un intensitāte mazinājās.
Laboratorijas rādītāji, vitālie rādītāji un ķermeņa svars saglabājās stabils visu pagarināto pētījuma laiku. Pacientēm (n=124), kam ķermeņa masu novērtēja pirms un pēc pētījuma, svara izmaiņas bija 0,58 kg . Novērošanas periodā pēc ārstēšanas pārtraukšanas laboratorijas rādītāji palika bez izmaiņām vai izmaiņas bija minimālas.
Ar medikamenta lietošanu saistītas blakusparādības novēroja 16,1% sieviešu (27/168): krūšu jutīgums (n=7; 4,2%), slikta dūša (n=5; 3%) un uzbudināmība (n=4; 2,4%). Blakusparādības pārsvarā bija vieglas vai vidēji smagas (92,5%). Blakusparādību dēļ ārstēšanos ar dienogestu pārtrauca četras pacientes (2,4%).
SECINĀJUMI
Pētījuma noslēgumā autori secināja, ka terapija ar dienogestu 65 nedēļas ir saistīta ar samazinātām iegurņa sāpēm sievietēm ar endometriozi un ka šis efekts saglabājas vismaz 24 nedēļas pēc ārstēšanās. Ilgtermiņā dienogests ir efektīvs un drošs līdzeklis, kas, turpinot ārstēšanu, mazina sāpes un asiņošanu; iegurņa sāpju samazinājums saglabājas vismaz 24 nedēļas pēc ārstniecības kursa.
________________________________________________________________________________________________
Petraglia F, Hornung D, Seitz C, Faustmann T, Gerlinger C, Luisi S, Lazzeri L, Strowitzki T. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment. Archives of Gynecology and Obstetrics, January 2012, Vol. 285, Issue 1: 167-173.
Komentē Dr. I. Baidekalna:
"Terapija ar dienogestu endometriozes ārstēšanai mūsdienās ir nozīmīga - ja paciente ir gados jauna un vēl tikai plāno ģimenes pieaugumu, tad dienogesta preparāti noteikti būtu mana pirmā izvēle vidēji smagas un smagas endometriozes ārstēšanā. Par šo preparātu labo terapeitisko efektivitāti esmu pārliecinājusies praksē."
Levonorgestrelu atbrīvojošā intrauterīnā spirāle simptomātiskas endometriozes ārstēšanā
Ir vairākas iespējas endometriozes ārstēšanai: ķirurģiska, farmakoloģiska, piemēram, olnīcu darbības apspiešana, vai šo metožu kombinācija. Endometriozes ķirurģiskas ārstēšanas mērķis ir izņemt redzamos endometriozes perēkļus. Farmakoterapijas mērķis ir kavēt endometriozes perēkļu augšanu. Iesaka lietot arī levonorgestrelu atbrīvojošo intrauterīno spirāli (LNG IUS).
Pētījuma mērķis bija novērtēt LNG IUS lietošanas efektivitāti pēc operācijas sāpju un recidīvu mazināšanas ziņā, salīdzinot ar gadījumiem, kad pēc operācijas neārstē ne ar vienu medikamentu, izmanto placebo vai kādu no pēcoperācijas terapijas veidiem.
Pētījumā tika apkopti pētījumi, kas publicēti no 2010. gada līdz 2012. gada jūnijam.
Pētījumu apskatā iekļāva tad, ja tika salīdzinātas sievietes, kam endometrioze ārstēta ķirurģiski un tad pēc nejaušināšanas principa uz trim mēnešiem ievietota LNG IUS vai izvēlēts kāds no pēcoperācijas terapijas veidiem, placebo/cits terapijas veids. Diagnostiska laparoskopija viena pati netika iekļauta.
Apskatā tika iekļauti trīs nejaušināta iedalījuma kontrolēti pētījumi. Divos pētījumos konstatēja statistiski ticamu sāpju perioda recidīvu samazinājumu, lietojot LNG IUS (RR=0,22; 95% TI [0,08-0,60]). Sieviešu skaits, kuras ziņoja par izmaiņām menstruācijās, LNG IUS grupā bija statistiski ticami lielāks (RR=37,80; 95% TI [5,4-264,6]), bet sieviešu skaits, kas ārstniecības kursu nepabeidza, starp grupām neatšķīrās (RR=0,66; 95% TI [0,08-5,25]). Vienā pētījumā sievietes, kam bija LNG IUS, ziņoja par sāpju mazināšanos, salīdzinot ar sievietēm, kas lietoja gonadotropīnu atbrīvojošā hormona agonistus, bet šī saistība nebija statistiski ticama.
Pētnieki secināja, ka ir maz, bet konsekventi pierādījumi par LNG IUS lietderību sāpju periodu recidīvu saīsināšanā sievietēm ar endometriozi. Tomēr, lai šos rezultātus apstiprinātu, būtu nepieciešami nejaušināta iedalījuma kontrolēti pētījumi.
________________________________________________________________________________________________
Abou-Setta AM, Houston B, Al_Inany HG, Farguhar C. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online) [2013, 1:CD005072].
Komentē Dr. I. Baidekalna:
"Šis tiešām ir medikaments, kas endometriozes kontekstā patlaban maz aprakstīts, līdz ar to šie rezultāti ir interesanti, labprāt gaidītu tālākos pētījumus - it sevišķi ar jauno hormonālo spirāli ar mazāku hormonu daudzumu, ko šā gada otrajā pusē gaidām Latvijas tirgū. Šī varētu izrādīties alternatīva arī nedzemdējušām sievietēm."
Piena produkti, kalcijs, magnijs, D vitamīns un endometrioze
Endometriozes etioloģija izpētīta vāji, ir identificēti daži modificējamie riska faktori. Piena produkti un dažas uzturvielas var modulēt iekaisumu un imūnos faktorus, kas ir izmainīti sievietēm ar endometriozi.
Pētījumā tika analizēts, vai piena produkti, uzturvielas, kas ir piena produktos, kā arī plazmas 25 D hidroksivitamīna (25(OH)D) līmenis saistīts ar laparoskopiski apstiprinātu endometriozi.
Pētījumā tika izmantoti Otrā māsu veselības pētījuma dati (par 70 556 sievietēm). Uzturs tika novērtēts ar uztura anketu. 25(OH)D līmenis tika aprēķināts katrai no dalībniecēm. No 737 712 persongadiem 14 novērošanas gados (1991.-2005.) laparoskopiski tika apstiprināti 1385 endometriozes gadījumi.
Piena produktu lietošana tika saistīta ar mazāku endometriozes attīstības varbūtību. Sievietēm, kas dienā apēda vairāk par trim porcijām piena produktu, bija par 18% zemāks endometriozes riska līmenis nekā tām, kas ikdienā lietoja divas porcijas piena produktu (RR=0,82; 95% TI [0,71-0,95]; p<0,05). Pēc samērošanas ar jaucējfaktoriem, piena produktu lietošanas palielināšana par vienu porciju dienā saistīta ar 5% endometriozes riska samazinājumu (RR=0,95; 95% TI [0,91-1,00]). Analizējot atsevišķi zema tauku satura piena produktu lietošanu, tika novērota tādi pati saistība. Starp trekniem piena produktiem un endometriozi saistība netika konstatēta.
Turklāt paredzamais plazmas 25(OH)D līmenis bija apgriezti saistīts ar endometriozi. Sievietēm, kam tika prognozēts augsts D vitamīna līmenis, bija par 24% zemāks endometriozes riska līmenis nekā sievietēm ar zemu D vitamīna līmeni. Kopējā kalcija un D vitamīna uzņemšana (arī ar uztura bagātinātājiem) nebija saistīta ar endometriozi. Tomēr kalcija un D vitamīna uzņemšana ar uzturu bija apgriezti saistīta ar endometriozi. Sievietēm, kas ar uzturu uzņēma daudz kalcija, bija mazāka endometriozes attīstības varbūtība (RR=0,79; 95% TI [0,66-0,94]).
Magnija un fosfora uzņemšanai ar uzturu bija apgriezta saistība ar endometriozes attīstības varbūtību. Uzņemot magniju ar uzturu, endometriozes risks mazinājās (RR=0,86; 95% TI [0,73-1,01]). Arī fosfora uzņemšana bija saistīta ar zemāku endometriozes riska līmeni.
Pētnieki secināja, ka augsts D vitamīna līmenis un piena produktu lietošana ikdienas uzturā saistīti ar mazāku endometriozes attīstības varbūtību. Lai gan šie rezultāti būtu jāapstiprina vēl citos pētījumos, tomēr piena produkti un D vitamīns var būt vieni no pirmajiem identificētajiem modificējamajiem endometriozes riska faktoriem.
________________________________________________________________________________________________
Harris HR, Chavarro JE, Malspeis S, Willett WC, Missmer SA. Dairy-Food, Calcium, Magnesium, and Vitamin D Intake and Endometriosis. Am J Epidemiol. 2013; 177(5): 420-430.
Komentē Dr. I. Baidekalna:
"Šis ir interesants pētījums mērenā klimata iedzīvotājām - arī Latvijas. Sievietēm tiešām ir ļoti zems D vitamīna līmenis, tāpēc gan endometriozes, gan arī kalcija vielmaiņas uzlabošanai tumšajā laikā noteikti rekomendētu D vitamīnu lietot visām sievietēm."
Dzimumorgānu kārpu rašanās biežums Zviedrijā pirms un pēc cilvēka papilomas vīrusa vakcīnas ieviešanas
Vairāk nekā 90% visu dzimumorgānu kārpu cēlonis ir cilvēka papilomas vīrusa (HPV) 6. un 11. tips. Tāpēc būtiski novērtēt dzimumorgānu kārpu rašanās biežumu pirms un pēc HPV vakcinācijas ieviešanas.
Saslimstību rēķināja pēc informācijas par iedzīvotājiem 10-44 gadu vecumā, kuri 2006.-2010. gadā dzīvoja Zviedrijā. Lai definētu dzimumorgānu kārpu epizodes, tika izmantots izrakstīto medikamentu reģistrs un nacionālais pacientu reģistrs. Laika tendenču aprēķināšanai tika izmantota Poisona regresija.
2010. gadā vecuma standartizēta dzimumorgānu kārpu sastopamība visbiežākā bija 20 gadus vecu sieviešu populācijā (956 gadījumi uz 100 000), savukārt vīriešiem sastopamība biežāka bija vecumā nedaudz virs 24 gadiem (1137 gadījumi uz 100 000). 2006.-2007. gadā saslimstība ar dzimumorgānu kārpām absolūtos skaitļos nedaudz lielāka bija vīriešiem nekā sievietēm. 2008.-2010. gadā sastopamība vīriešu populācijā pieauga, savukārt sieviešu populācijā mazinājās. 17-18 gadu vecām sievietēm dzimumorgānu kārpu biežums 2006.-2010. gadā samazinājās par 25%, būtisks samazinājums tika novērots līdz 25 gadu vecumam.
Pētījuma rezultāti rāda dzimumorgānu kārpu rašanās biežuma samazināšanos jaunām sievietēm, ko varētu izskaidrot ar HPV vakcinācijas ieviešanu.
________________________________________________________________________________________________
Levall A, Herweijer E, Arnheim-Dahlstrom L, Waluml H, Fransl E, Sparenl P, Simard JF. Incidence of Genital Warts in Sweden Before and After Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Availability. J Infect Dis, 2012; 206(6): 860-866.
Komentē dr. I. Baidekalna:
"Šī ir aktuāla problēma, kas visbiežāk rada stresu un neizpratni pacientēs - kur es varēju inficēties ar HPV vīrusu? Pilnībā piekrītu tam, ka dzimumorgānu kārpas tomēr vairāk ir gados jaunām pacientēm, kas nesen sākušas dzimumdzīvi."
Dzimumorgānu kārpu ārstēšana ar imikvimoda krēmu
Par ārējo dzimumorgānu kārpām pacienti sūdzas ļoti bieži, ASV katru gadu reģistrē 500 000-1 000 000 jaunu gadījumu. Dzimumorgānu kārpu etioloģiju saista ar neonkoloģiskajiem HPV celmiem (6. un 11. celmu), ko pārnes seksuālu kontaktu ceļā. Lai gan kārpas var būt asimptomātiskas, pacientiem var būt arī nieze, dispareūnija un dedzināšanas sajūta anālajā-ģenitālajā rajonā. Blakus fiziskām sāpēm un diskomfortam kārpas var radīt arī psiholoģiskus traucējumus. Kārpas var radīt trauksmi ārstēšanas efektivitātes un/vai kārpu atkārtošanās dēļ, kā arī tāpēc, ka bojājums var kļūt ļaundabīgs. Dzimumorgānu kārpu radītais veselības un ekonomiskais slogs ir nozīmīgs. Kāds no ārstēšanas veidiem jāpiedāvā visiem pacientiem. Iespējas ir vairākas: no ķirurģiskas izgriešanas, destruktīvām manipulācijām (krioķirurģija un lāzerablācija) līdz lokāli lietojamiem medikamentiem, šīs metodes bieži kombinē. Pašreizējās terapijas metodes lielākoties vērstas uz kārpu likvidēšanu, nevis vīrusa elimināciju. Šobrīd trūkst pierādījumu, ka šie terapijas veidi ir efektīvi ilgtermiņā.
Ārstēšana ar imikvimoda krēmu ir galvenā šā apraksta tēma.
Imikvimoda 5% krēms
Imikvimoda 5% krēmu lietošanai apstiprināja jau 1997. gadā, tas ir lokāli lietojams imūnmodulators, ko pacients var uzklāt pats. To lieto ne tikai dzimumorgānu kārpu ārstēšanai, bet arī sīkas bazālo šūnu karcinomas un sejas/galvas ādas aktīniskās keratozes gadījumā. Tomēr medikamenta precīzs darbības mehānisms vēl arvien ir neskaidrs, iespējams, ka imikvimods aktivē imūnās šūnas, saistoties ar šūnu membrānām līdzīgiem receptoriem. Tāpēc notiek vairāku citokīnu sekrēcija, piemēram, interferona α, interleikīna-6 un audzēja nekrozes faktora α, kam ir liela nozīme iekaisuma atbildē, kas veicina kārpu izzušanu. Turklāt pacientiem, kas ārstējas ar imikvimodu, tiek novērota arī vīrusa slodzes mazināšanās.
Imikvimoda krēms jāuzklāj pirms gulētiešanas trīs reizes nedēļā ne ilgāk par 16 nedēļām. Reizēm novēro blakusparādības, piemēram, niezi, eritēmu, dedzināšanas sajūtu, iekaisumu, čūlošanos un sāpes. Dažkārt pacientam var rasties sistēmiskas blaknes, piemēram, galvassāpes, muskuļu sāpes, nogurums un vispārējs vājums.
Klīniskā pētījumā secināts, ka 56% pacientu kārpas izzūd, labāks iznākums novērots sievietēm (77%) nekā vīriešiem (40%), turklāt rezultāts ātrāk novērots sievietēm (8 nedēļas) nekā vīriešiem (12 nedēļas). Recidīvi novēroti 13% gadījumu.
Vairākos klīniskos pētījumos analizēta efektivitāte un drošums, ārstējot pacientus ar imikvimoda 5% krēmu, un secināts, ka lietošanas ilgums var ietekmēt pacienta līdzestību.
Imikvimoda 3,75% krēms
Imikvimoda 3,75% krēmu ASV Pārtikas un medikamentu pārvalde nesen apstiprinājusi dzimumorgānu kārpu ārstēšanai. Divos III fāzes divkārt slēptos un ar placebo kontrolētos pētījumos pierādīts, ka imikvimoda 3,75% krēms ir statistiski ticami efektīvāks par placebo, turklāt recidīvi pēc tā lietošanas konstatēti reti. Būtiski, ka ārstēšanās režīms ar imikvimoda 3,75% krēmu ir īsāks (līdz 8 nedēļām) nekā ar 5% krēmu, blakusparādības attīstās retāk.
________________________________________________________________________________________________
Yanofsky VR, Patel RV, Goldberg G. Genital Warts. A Comprehensive Review. J Clin Aesthet Dermatol, 2012 June; 5(6): 25-36.
Komentē Dr. I. Baidekalna:
"Lietojot imikvimoda krēmu, svarīga ir precīza uzklāšana uz kondilomām. Pētījumu rezultāti par jauno 3,75% krēmu ir interesanti, skatīsimies, kā tas darbosies klīniskajā praksē."
